Nüks Rektum Kanseri Tedavisi
Rektum kanserinde ameliyat öncesi ışın tedavisine (neoadjuvan tedavi: radyoterapi veya kemoradyoterapi) ve ileri cerrahi tekniklere (total mezorektal eksizyon – TME tekniği) rağmen %4-%8 oranında bölgesel yani pelvis (leğen kemiği ile çevrili boşluk) içinde nüks (lokal nüks) söz konusudur.
Lokal nüks sonrası multımodaliter tedavi ile 5 yıllık sağ kalım %35’e ulaşabilmektedir. Yani hastaların yaklaşık üçte biri tedavi edilip kurtarılabilmektedir.
Nüks rektum kanseri çok kompleks ve agresiv cerrahi tedavi gerektirir. İyi bir cerrahi tedavideki en önemli faktördür.
Pelvik Ekzenterasyon Nedir ?
Tanımı:
Ekzenterasyon, karın boşluğunda bulunan dokuların çıkarıldığı önemli bir cerrahi operasyondur. Pelvik ekzenterasyonu, pelvik (alt karın) organlarının ve bitişik yapıların çıkarılmasını ifade eder.
• Tutulan tüm organların en-block (bir bütün olarak) çıkarıldığı radikal bir ameliyattır.
• Çıkarılan Organlar:
– Mesane, ureterler, uretra
– Rektum, anüs
– Uterus, vajen, tüpler, overler, vulva
– Prostat, seminal veziküller
• Damarlar:
– İnternal iliaklar, superior/inferior gluteal damarlar
• Kas-İskelet:
– Sakrum, koksiks, pelvik kemikler, iskial spine
– Obturator internus, gluteus, priformis
– Siyatik sinir
Amacı:
Pelvis; mesane, rektum ve üreme organlarını içeren oval bir boşluktur. Kadın anatomisinde yumurtalıklar, fallop tüpleri ve rahim üreme organlarını oluştururken, erkeklerde prostat ve çeşitli kanallar ve bezler mevcuttur.
Pelvik ekzenterasyon, diğer tedavi yöntemlerine yeterli yanıt vermeyen kanserli dokuyu yukarıda belirtilen organları da içine alacak şekilde radikal bir cerrahi operasyon ile çıkarma yöntemidir.
Bir karın insizyonu (kesi yapılması) ile karın ve pelvik organlara ulaşılır. Rektosigmoid kolon, mesane, hasta erkek ise prostat ve seminal veziküller ve herhangi bir pelvik tümör dahil olmak üzere alt karın boşluğunda yer alan organ ve yapılar çıkarılır.
Bu ameliyat kadınlarda çoğunlukla ileri ve invaziv (yayılmacı) endometrium, yumurtalık, vajen ve serviks kanseri vakalarında, erkeklerde agresif prostat kanseri için ayrıca her iki cinsiyette nüks rektum kanseri için uygulanır.
Ekzenterasyon hem hasta hem de cerrah için büyük bir ameliyattır; teknik olarak çok zordur, çünkü ayrıntılı rekonstrüktif cerrahi gerektirir. Radikal cerrahi bir prosedürdür ancak ekzenterasyon genellikle hastaların kanserden kurtulması için tek fırsattır.
Açıklama:
Üç tip pelvik ekzenterasyon vardır: Bunların ilki anterior (ön), ikincisi posterior (arka) ve sonuncusu total ekzenterasyondur (anterior ve posteriorda yapılan cerrahi operasyonların tamamı).
Anterior Ekzenterasyon
Bu operasyona anterior ekzenterasyon olarak adlandırılmasının sebebi pelvik boşluğun ön kısmında yer alan organların çıkartılmasıdır. Genellikle kadın üreme organlarının, mesanenin ve üretranın çıkarılmasında kullanılan bir tekniktir (erkeklerde mesane ve prostat çıkarılır). Bu operasyon için seçilen hastalarda tümör rektumun korunmasına izin veren bir bölgededir.
Mesane çıkarıldıktan sonra idrarın vücuttan atılması için yeni bir yolun yapılması gerekmektedir. İleal conduit (kanal) adı verilen bir yaklaşım ile üreterler ince bağırsaktan yapılmış bir torbaya bağlanır ve daha sonra karın duvarına bağlanır. İdrar vücuttan stoma adı verilen küçük bir açıklıktan çıkar ve deriye yapışan bir torbada toplanır. Vajinal rekonstrüksiyon, eksenterasyon sırasında veya daha sonraki bir prosedürde de yapılabilir.
Posterior Ekzenterasyon
Bu operasyona posterior ekzenterasyon denmesinin sebebi pelvik boşluğunun arka kısmında bulunan organların çıkartılmasıdır. Çıkarılanlar rektum ve üreme organlarını içerir; mesane ve üretra sağlam kalır. Posterior ekzenterasyon geçiren bir hastaya genellikle kolonu karın duvarına bağlayan ve kolostomi denilen bir prosedür gerekir. Bu yöntem ile dışkı vücuttan stoma yoluyla (kolostomiden) çıkar ve bir torbada toplanır.
Total Ekzenterasyon
Bu operasyona total ekzenterasyon denmesinin sebebi rektum, anüs, üreme organları ile birlikte mesane, üretra ve destekleyici kasların ve bağların çıkartılmasıdır. Total pelvik ekzenterasyon, kanserin yeri ve büyüklüğü nedeniyle daha küçük bir operasyon yapma imkanı olmadığında gerçekleştirilir. İdrarı toplamak için bir idrar stoması ve dışkıyı toplamak için kolostomi oluşturulur.
Tanı / Hazırlık Süreci
Pelvik ekzenterasyon öncesi hastalar rektal ve pelvik muayene ile kapsamlı bir fiziki muayeneye tabi tutulur. Bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG), endorektal ultrason gibi görüntüleme çalışmaları, karın ve pelvik bölgelerinde kanserin yayılmını değerlendirmek için rutin olarak kullanılır. Bazı hastalarda cerrahiden önce kemoterapi ve / veya radyoterapi ile tedaviye başlanır. Bu durumda ameliyat genellikle ışın tedavisi bittikten yaklaşık altı hafta sonra gerçekleştirilir. Pelvik ekzenterasyon gerçekleştirileceği durumunda, bağırsak hazırlığı için farklı türlerde yöntemler kullanılarak hastanın kolon (bağırsak) temizliği gerçekleştirilir. Bu prosedür, bağırsak bakterilerinin seviyesini düşürmek ve böylece ameliyat sonrası enfeksiyonları önlemeye yardımcı olması için gereklidir.
Riskleri Nelerdir?
· Kan nakli gerektirebilecek kanama,
· Bağırsak yaralanması,
· İdrar yolu enfeksiyonu
· Kalıcı kateter kullanımı gerektiren idrar retansiyonu
· Yara ayrışması
· Yara yeri enfeksiyonu
· Karın içi apse ve enfeksiyon
gibi durumlar söz konusu olabilir.
Üreme organlarının çıkarılmasından sonra kadınlar artık adet olmaz ve hamile kalamaz . Aynı şekilde, erkekler için bu operasyon prostat ve rektum çevresindeki sinirleri etkileyip sperm üretememe veya ereksiyon sorunlarına sebep olabilir.
Ekzenterasyon operasyonundan sonra hastanın iyileşme sürecinde ürostomi veya kolostomi bakımı yapmayı öğrenmesi ve yaşam tarzındaki büyük değişikliğe uyum sağlamasını gerektirir.
Ameliyattan önce cerrahi operasyonun tüm yönlerinin hastayla paylaşılması ve hastanın ekzenterasyon sonrasında tıbbi tedavinin yanı sıra, psikolojik yardım alması da çok önemlidir.
Morbidite ve Mortalite Oranları
Pelvik ekzenterasyon sırasında yüzde 30 ile 44 arasında komplikasyon olasılığı vardır ve operatif mortalite oranı yüzde 3 ila 5 arasında değişkenlik göstermektedir.
Pelvik ekzenterasyon operasyonu sonrası beş yıllık sağkalım oranı yüzde 23 ile 61 arasında değişkenlik göstermektedir.
Alternatif tedavi
Genellikle, ekzenterasyon sadece hasta için daha az invaziv seçeneği yoksa gerçekleştirilir.
Bu ameliyat ciddi deneyim gerektirir ve uzun süren bir işlemdir. Genellikle 2 kolorektal cerrahın ameliyata birlkte girmesi tavsiye edilir. Bu cerrahların yılda en az 20 rektum kanseri ameliyatı yapan bir tecrübede olmaları gerekir.
Biz, KRC İzmir’in 2 kolorektal cerrahi çalışma hayatımızda pek çok pelvik ekzenterasyon ameliyatı yaptık. Doğru endikasyon, doğru hasta seçimi ve titiz teknik ile nüks rektum kanseri alanında önemli bir deneyim sahibiyiz.
